Поддержка гигиенических привычек у детей с РАС необходима не только для их здоровья и комфортного самочувствия. Доказано, что способность взрослого аутичного человека поддерживать в порядке свой внешний вид и соблюдать правила гигиены повышает его шансы на успешную адаптацию в социуме, принятие в среде нейротипичных людей и трудоустройство. Однако для многих детей с аутизмом простые гигиенические процедуры часто связаны со стрессом и дискомфортом, поэтому они могут избегать чистки зубов, причесывания, отказываются пользоваться дезодорантом и принимать душ.
Про туалет
Своевременное освоение детьми навыков пользования туалетом — залог их успешной адаптации в детском саду и школе. Однако для многих аутичных малышей акты мочеиспускания и дефекации связаны с серьезными трудностями: кто-то не умеет контролировать свои физиологические потребности, кто-то может ходить в туалет только в сопровождении взрослого, кто-то наотрез отказывается осваивать правила гигиены.
Трудности в освоении навыков пользования туалетом негативно влияют на физический комфорт, гигиену и самостоятельность ребенка и в дальнейшем даже могут стать причиной социальной стигмы. К сожалению, у некоторых детей с РАС проблемы в овладении навыками гигиены сохраняются на долгие годы, если не проводятся соответствующие вмешательства. Но благодаря практикам с доказанной эффективностью, можно добиться позитивных результатов.
Возрастные нормы приучения к туалету
Бытует мнение, что приучать ребенка к туалету нужно как можно раньше. Однако нервная система ребенка готова к этому не раньше 2–3 лет. Помимо возраста, важно учитывать здоровье ребенка и степень его психологической зрелости. Вот некоторые усредненные критерии, на которые можно ориентироваться:
– К 2 годам белье ребенка остается сухим на протяжении двух часов, он испражняется предсказуемо и регулярно, может спокойно сидеть на горшке в течение двух минут.
– К 3 годам ребенок знает слово, жест и карточку, обозначающие туалетную комнату, просится в туалет, мочится и испражняется в унитаз или на горшок, вытирается с частичной помощью взрослых, моет руки и спускает воду в унитазе.
– К 4 годам ребенок попадает в унитаз, мальчик справляет нужду стоя (культуральное требование, которое не является обязательным критерием во многих странах), подтирается, может сдерживать позывы ночью (редкие инциденты возможны).
Об этих нормах важно знать, потому что требования, предъявляемые к ребенку, который еще не готов психически и физиологически к формированию данного навыка, могут только усложнить процесс обучения, сделать его более длительным и травмирующим. Для приучения ребенка к горшку или унитазу можно использовать тренинг, разработанный специально для детей с РАС. Это подход, эффективность которого подтверждена исследованиями.
С чего начать обучение?
Обеспечить базовые условия:
- Исключить наличие физиологических трудностей до начала обучения. В случае необходимости обратиться к профильным специалистам за качественной диагностикой и решением возможных медицинских проблем.
- Сменить приоритеты – возможно, отложить на время другие задачи, включая академические, до момента освоения приоритетной – пользования туалетом.
- Привлечь к обучению всех ухаживающих взрослых: родителей, специалистов, бабушек / дедушек и так далее.
- Подготовить окружающую среду и необходимые материалы (визуальную поддержку, таймер, сменное белье, предметы гигиены).
- Определить самый сильный мотиватор для ребенка и давать ему поощрение только в процессе обучения туалетным навыкам (самое важное – за самое сложное).
Если ребенок по календарному возрасту и возрасту развития готов к освоению туалета, можно начинать обучение навыкам опрятности с обучения навыку мочиться в горшок или в унитаз. Для этого, прежде чем переходить к процессу обучения, необходимо достаточно тщательно организовать среду, подготовить визуальную поддержку, найти значимое поощрение для ребенка. Все ухаживающие взрослые должны быть последовательными, настойчивыми и следовать единому плану.
Определить проблему (от этого зависит постановка целей):
- Навык пользования туалетом отсутствует либо неустойчив.
- Ребенок отказывается сидеть на горшке / идти в туалет.
- Ребенок обучен, но самостоятельно не инициирует походы в туалет.
- Ребенок обучен контролируемому мочеиспусканию, но не испражнению.
- У ребенка наблюдаются ригидность и нежелание отходить от привычки пользоваться подгузниками.
Не забывать о генерализации навыка – из-за особенностей РАС ребенок может испытывать сложности с переносом (генерализацией) навыков. То есть он может научиться пользоваться туалетом в детском саду и дома, но совершенно не демонстрировать этот навык в незнакомом месте или на улице. Важно, используя те же стратегии поддержки и поощрения, обучать его применять навык повсеместно: в торговом центре, в уличном туалете, в гостях и так далее.
Про душ:
Если ваш аутичный подросток избегает ту или иную гигиеническую процедуру из-за сенсорной чувствительности, нужно понять, что именно вызывает у него дискомфорт: слишком жесткая щетина на зубной щетке, запах мыла, яркое освещение и т. д. Когда объект найден, попробуйте заменить его на другой: зубную щетку — на новую с более мягкой щетиной, приобрести мыло и шампунь на средства без запаха или с запахом чего-то, что нравится подростку, приглушить свет в ванной, использовать мочалки с другой текстурой. Разрешите включать в ванной любимую музыку или заниматься другой высоко предпочитаемой активностью, но не забывайте использовать таймер. В начале постарайтесь минимизировать требования: договоритесь о том, что подросток принимает душ раз в неделю, а в остальные шесть дней обтирается влажной губкой или салфетками для тела. После достижения этой цели можно постепенно переходить к более сложным практикам.
Трудности с гигиеной могут быть вызваны нарушениями в планировании и самоорганизации. В подростковом возрасте гигиенические требования возрастают, при этом управлять своим временем становится сложнее из-за повышения академической нагрузки (школа, дополнительные занятия). Переходный возраст и гормональные изменения в организме могут значительно увеличить потребность в отдыхе, которая часто не удовлетворяется из-за напряженного графика подростка. Родители должны помочь ему составить реалистичное визуальное расписание с необходимым минимумом требований. Нужно определить, в какое именно время дня у него будет достаточно сил и энергии для ухода за собой. Также можно расположить все предметы в ванной в логической последовательности: например, слева направо или на полочках сверху вниз, чтобы сам порядок подсказывал, что делать.
Подросток с РАС может каждый шаг гигиенической процедуры воспринимать как отдельное требование. Например, принятие душа включает в себя требование включить воду, помыть голову, помыть тело, вытереться полотенцем, повесить полотенце на место. Из-за такого восприятия требований задачи, которые кажутся нейротипичным людям простыми, у людей с РАС могут вызывать сильную тревожность. В этом случае лучшая стратегия — введение расписания и применение техник для уменьшения тревожности (дыхательная гимнастика, перерывы, фиджеты). Родителям важно проявлять гибкость в соответствии с текущим уровнем стресса подростка. Разрешите ему чистить зубы только раз в день. По мере того, как он привыкнет к этому уровню требований, он будет готов перейти к более частому выполнению гигиенических процедур.
Сниженная социальная мотивация: подросток с РАС может не понимать или не соглашаться с тем, что гигиенические практики необходимы для здоровья или взаимодействия с другими людьми. Особенно часто так бывает, если у него проблемы с социализацией: он находится на домашнем обучении, не посещает кружки и дополнительные занятия, и большую часть времени предоставлен сам себе. Естественно, что в таких условиях человек будет игнорировать требования гигиены вроде стрижки ногтей или нанесения дезодоранта.
В такой ситуации нужно думать в первую очередь о расширении круга общения подростка (чаще ходить в гости, общаться с другими людьми, сверстниками). Подросткам, у которых снижена социальная мотивация, можно объяснять при помощи социальных историй, насколько важна гигиена для их здоровья и дальнейшей социализации в обществе: успешной сдачи экзаменов, поступления в учебное заведение и т. д. Рассказывая об этом, приведите в пример то, что является для подростка приоритетной целью, которая будет в меньшей степени достижима для него, если он не научится навыкам гигиены: общение с человеком, который ему нравится, возможность посещать театр / музей / другое любимое место, возможность поехать в инклюзивный лагерь, трудоустройство в компанию мечты. Также используйте позитивные поощрения (компьютерные игры, просмотр любимого фильма и т. д.) в награду за выполнение той или иной процедуры.
Про менструации у девушек с РАС:
Менструации у девочек с РАС могут быть связаны с большими сложностями в сфере гигиены, вызывать физический и психологический дискомфорт. Половое созревание у девочек с РАС начинается в то же время, что и у их типично развивающихся сверстниц, вне зависимости от уровня интеллектуального и эмоционального развития, сопутствующих нарушений и т. д. Поэтому очень важно подготовить их к наступлению менструаций, чтобы они знали, как функционирует их тело, как наилучшим образом позаботиться о своем здоровье, как соблюдать правила гигиены и справляться с возможными сложностями. Используйте хорошую статью на эту тему.
Про сексуальное образование:
Сексуальное образование играет важную роль в состоянии здоровья, развитии и безопасности людей с нарушениями. «Сексуальное образование стоит рассматривать как предотвращение сексуального насилия» – Марша Степенски, поведенческий аналитик.
Говорить о сексуальной безопасности и давать молодым людям эти знания важно, потому что это позволит им защитить себя от насилия и быть менее уязвимыми перед ним. По нашей оценке, около 80 % женщин и 30–40 % мужчин с нарушениями подвергаются насилию. Также статистика показывает, что женщины с нарушениями в семь раз чаще подвергаются насилию, чем женщины без нарушений. Чем больше информации мы можем дать им, тем больше у них будет сил, чтобы сообщить о насилии. Вы не можете сказать, что что-то не так, если не знаете, что это неправильно.
Основной трудностью для некоторых людей с нарушениями является неспособность общаться, поэтому они не могут сообщить о том, что с ними происходит. Но чаще всего эти молодые люди не могут даже назвать части своего тела. Бытует ошибочное представление, что сексуальное образование – это разговор о сексе. На самом деле сексуальное образование включает в себя гораздо больше: как поддерживать свое здоровье, учим распознавать, когда что-то идет не так, принимать самостоятельные решения о своем теле, разбираться в дружеских и романтических отношениях.
Результаты исследований демонстрируют, что молодые люди, получившие сексуальное образование, начинают половую жизнь позже и с большей вероятностью будут практиковать безопасный секс.
Смотрите интервью специалиста по прикладному анализу поведения из педиатрического центра в Вашингтоне Марша Степенски эксперту Фонда «Обнажённые сердца» Татьяне Морозовой.
Полезные ссылки:
Как обучить ребенка с аутизмом пользоваться туалетом
Ночной энурез: возможные причины и методы помощи
Подкаст «Инклюзия и жизнь» от экспертов Фонда «Обнажённые сердца» о том, что включает в себя половое воспитание и почему на эту тему важно начинать говорить с ребенком с раннего возраста
Пять вопросов о сексуальном воспитании детей и подростков с нарушениями развития –
Книга «Тело, границы, сексуальность. Половое воспитание детей с синдромом Дауна: Руководство для родителей и специалистов»